28歲的李小姐，常常會鼻子癢、打噴嚏、流鼻水、鼻塞，有時候甚至眼睛會癢、發紅、流淚。從小她就聽醫師說過，她有過敏性鼻炎，因此她身上都會準備一些「抗過敏藥」，不舒服時就會拿出來吃，但是總覺得症狀好好壞壞。
這些鼻子不舒服的症狀讓她晚上睡不好，白天注意力不集中，工作常常受到影響。李小姐最近剛搬家，鼻子接觸到比較多灰塵，症狀變得相當嚴重。
她的疑問是：「我不是已經有在吃抗過敏藥了嗎？ 怎麼沒什麼效呢？」
這個也是許多人心中的痛點，今天我們就來聊聊要怎麼精準地用藥物來治療過敏性鼻炎吧~
過敏性鼻炎的個人化評估
過敏性鼻炎本質上是一種免疫系統比較不穩定的「體質」，而鼻子是我們呼吸的第一道關卡，隨時都會跟外界接觸，因此當外界的「過敏原、化學物質、物理刺激」很多時，過敏性鼻炎就會惡化。
每個人的體質與環境都是不一樣的，因此治療需要「量身訂做」。那要怎麼量身定做呢？就需要大家先回答醫師幾個問題：
1.症狀嚴重度：整體來說，鼻炎的症狀分數是幾分？ 0分表示完全沒有不舒服，10分表示是可以想像到的最不舒服情況，從0~10給出一個分數。這樣的評估方式是醫護人員本來用在評估疼痛的視覺類比量表(Visual Analogue Scale，簡稱VAS)
2.間歇性發作還是持續性發作：
一週內有症狀的時間少於4天或一次發作的時間短於4週屬於間歇性(intermittent)
一週內有症狀的時間多於4天且一次發作的時間長於4週屬於持續性 (persistent)
通常我如果照著上面那兩句問，大部分的人表情都是？？？
簡單翻譯就是：「如果幾乎天天有症狀超過一個月了，就表示比較嚴重。」
3.過敏原暴露：目前的生活環境是否有過敏源？ 如果有的話，會需要較多的治療。
4.目前有無治療中：在治療過敏性鼻炎時，根據患者對治療的反應來去做出對應的調整也是很重要的治療策略。
得到這些資訊之後，醫師就可以知道你（妳）的過敏性鼻炎目前的嚴重程度落在什麼地方，然後來設計出一套適合你（妳）的治療。
過敏性鼻炎的藥物分成急性緩解與長期保養
當過敏性鼻炎發作嚴重時，我會使用一些急性緩解的藥物，這些藥物有點像是的救火隊的腳色，先把發炎控制下來或是讓鼻塞緩解，這樣才可以讓保養類的藥物有更好的作用空間。
急性緩解的藥物
1.去充血劑鼻噴劑：最強效的藥，建議使用天數不要超過3~5天。一般我只在診間使用，除非有重要工作或考試，大部分我很少讓患者帶回家使用。因為當去充血劑鼻噴劑被濫用時，反而會產生「藥物反彈性鼻炎」，造成停藥後鼻子更塞。
2.口服去充血劑：對鼻塞效果好，長期使用易失眠或是血壓升高。
3.口服類固醇：當發炎厲害時，短期使用可以讓發炎得到很好的控制，不建議長期使用。
4.口服抗組織胺：這個就是大家口中的「抗過敏藥」，作用快速，也可以長期使用。對鼻塞效果較差。
當急性的症狀得到控制，急性緩解的藥物就可以退場了，取而代之的是長期保養藥物的介入。
長期保養的藥物
1.類固醇鼻噴劑：對鼻塞、鼻水、鼻子癢、眼睛癢都有效。缺點是作用比較慢，要達到穩定藥物濃度，要一周以上。
2.抗組織胺鼻噴劑：對鼻水、鼻子癢有效，作用快速。缺點是若是藥水流到喉嚨，苦味比較明顯。
3.口服抗組織胺：長期使用相當安全，因為口服使用方便，最多人使用這個當成保養藥物。
4.口服白三烯酸受體拮抗劑：這個藥比較為人所知的名字叫做「欣流」，當患者同時有氣喘時可以使用。
5.肥大細胞穩定劑鼻噴劑：效果不明顯，使用上一天要噴到四次，較為麻煩，因此現在少用。
上述的藥物當單一使用效果不好時，可以考慮合併使用，以達到最佳的治療效果。
市面上也有設計成複方的藥，比如：口服去充血劑 + 口服抗組織胺：最有名的藥是「莫鼻卡」（由於這顆藥白白圓圓的，有些人稱它為曼陀珠）、類固醇鼻噴劑 + 抗組織胺鼻噴劑：我目前比較常用的是「帝伏寧」。
根據症狀的嚴重度變化做「階梯式」調整
階梯式調整的意思就是當「症狀嚴重」或是這個時間點的「致敏因素」很多時，藥物就要使用較為強效或是合併多種藥物來進行治療。當情況緩解下來且環境中的「致敏因素」已經排除後，藥物就可以逐步減量甚至停藥。
階梯式調整可以讓患者「用最少的藥」卻仍然保有良好的生活品質。
根據症狀的不同來選擇藥物
除了根據嚴重度來選擇藥物以及做階梯式調整之外，每個藥物都有不同的特性。因此我會詢問患者到底是流鼻水、打噴嚏、鼻子癢、鼻塞、眼睛紅癢哪個症狀最嚴重，再根據對應的症狀來選擇藥物，如此以來可以更精準的進行個人化治療。
從上面的表格也可以看到，「類固醇鼻噴劑」對各種的症狀都有很好的效果，長期使用也沒有明顯副作用，因此是我目前用來治療過敏性鼻炎的主力藥物。它的開始作用時間需要好幾個小時，達到藥物最大濃度需要2~4週，如果患者沒有接收到這樣的訊息，常常用藥幾天，覺得沒效就放棄治療，相當可惜。
去充血劑無論是口服或是噴劑，對鼻塞都是又快又有效，是患者們的最愛，但是長期使用會有副作用，噴劑甚至使用僅五天就有產生反彈性鼻炎的風險，使用上還是要特別注意。
李小姐鼻塞嚴重、她自己評估的嚴重度分數達到9分，所以想當然，她只有斷斷續續使用口服抗組織胺，當然就沒什麼效了。在經過幾天的急性緩解藥物使用後，我讓李小姐合併使用類固醇鼻噴劑與抗組織胺鼻噴劑，在治療的第二週，她的嚴重度評分就下降到2分了。後續等待她搬家後環境清潔過後，接觸到的過敏原減少，我們的藥物就可以開始減量摟~
說了那麼多，大家可能頭都昏了吧？
簡單舉幾個情境來總結一下：
1.偶爾發作、症狀輕微：有症狀時吃口服抗組織胺或使用抗組織胺鼻噴劑
2.偶爾發作、發作症狀嚴重：發作時選用上述急性緩解的藥物，比較常被使用的藥是「莫鼻卡」
3.一直發作、症狀輕微：持續吃口服抗組織胺
4.一直發作、症狀中等：使用類固醇鼻噴劑
5.一直發作、症狀嚴重：併用類固醇鼻噴劑 + 抗組織胺鼻噴劑
那如果已經都有用對藥物了，還是不理想，怎麼辦？
1.看看是不是鼻噴劑使用的量跟方法不對
2.搭配鼻腔沖洗
3.鼻塞仍然嚴重，考慮手術治療
4.碰到灰塵、塵螨還是一直打噴嚏、流鼻水，評估是否適合減敏治療
5.考慮過敏性鼻炎以外的診斷
如果你（妳）的過敏性鼻炎控制不佳，歡迎來門診評估看看摟~
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