作者：陳世璽 醫師
62歲廖先生，因心肌梗塞心臟放過支架，近年來因為睡覺打呼被診斷為重度的阻塞型睡眠呼吸中止症，醫師建議他要在睡眠時佩戴陽壓呼吸器，來避免因為睡覺時缺氧造成心血管疾病的惡化。
廖先生已經退休，希望可以把身體顧好，好好體驗接下來的退休人生，但是因為嚴重的鼻塞，導致他在配戴呼吸器時，呼吸器氣壓很大，戴了很不舒服，半夜都會不自覺的把鼻罩拉掉。
經過檢查，發現他鼻塞的原因是因為下鼻甲肥大造成的。吃藥噴藥效果不佳，他希望靠手術來解決問題，但是因為傳統的下鼻甲手術要全身麻醉加上有吃抗凝血劑的關係，擔心全身麻醉風險跟術後出血問題，他的心臟科醫師一直要他再等等。
廖先生在我的門診評估討論過後，決定接受局部麻醉的內視鏡微創螺旋刀下鼻甲手術，不須承擔全身麻醉的風險，因為傷口很小，術中術後出血不多，隔天鼻填塞敷料拿掉鼻子就暢通了，後續也順利地戴上了陽壓呼吸器，終於順利的一覺到天亮。
鼻塞常見的成因: 下鼻甲肥大
鼻腔內有上、中、下，三對鼻甲，有導引氣流、加濕、過濾空氣的重要生理功能，其中最下方的下鼻甲是體積最大的一對，當它的體積過大就會阻塞我們鼻腔的通道，造成鼻塞。
透過內視鏡的比較圖可以看到，下鼻甲肥大的患者，虛線框起來鼻道只有一個小縫隙，氣流無法順利通過，因此患者會常常感到鼻塞。下鼻甲肥大是臨床上鼻塞相當常見的原因，因此下鼻甲體積縮減手術在處理鼻塞中是很常被使用的一種手術方式。
過去的手術方式是直接使用剪刀將下鼻甲做部分的切除，傷口較大、出血多、恢復期長，常常需要全身麻醉住院處理。
隨著醫學的進步，各式各樣新式的診斷或是治療工具不斷的更新，精準客製化的醫療成為現代醫學努力的方向。在現在我們要讓下鼻甲的體積縮減，有更好的選擇 —內視鏡微創螺旋刀下鼻甲手術。
今天就來跟大家談談，「內視鏡微創螺旋刀下鼻甲手術」到底怎麼進行。
螺旋刀是什麼?
螺旋刀目前廣泛應用在鼻子的內視鏡手術中，大致上分成兩種，一種是處理下鼻甲的螺旋刀，另外一種則是用來進行功能性鼻竇內視鏡手術的螺旋刀。
原理都是利用刀頭前方的切割刀快速旋轉來絞碎我們要移除的組織，手術時因為裡面的切割刀會不斷的旋轉，因此命名為螺旋刀。
下鼻甲所使用的微創螺旋刀，它的直徑只有2 mm的大小，粗細大概跟原子筆筆芯差不多。
尖端有一個湯匙狀的刮杓，可以用來精準的進到下鼻甲黏膜下肥大組織的區塊；裡面內管的部分是一個會高速旋轉的微型刀片，手術過程會不斷高速旋轉來絞碎要移除的組織；後方則是會接上抽吸器，將已經被絞碎的組織抽走。
內視鏡精準處理，傷口最小化
對比傳統手術未使用內視鏡的直接切除，微創螺旋刀下鼻甲手術使用內視鏡輔助，僅在下鼻甲最前端製造一個約3~5mm的小切口，所有的手術步驟都利用這個小切口來進行操作。
在螺旋刀進到要移除的黏膜下層時，高速旋轉的刀頭會逐步將要移除的黏膜下肥大組織絞碎抽出，因為表面的黏膜都沒有受到傷害，鼻甲的生理功能可以得到最大的保存，術後恢復也相當迅速。
移除部分鼻甲骨，效果更好、不易復發
在螺旋刀剛推出時，手術醫師僅執行上述的步驟，移除了下鼻甲黏膜下肥大的腺體與靜脈叢，但是有的患者除了黏膜下組織肥大之外，鼻甲骨也相當粗大，因此手術效果相較鼻甲直接部分切除效果較差。
比較新式的做法，我們會透過前方開窗的小洞，來同時移除一部分的下鼻甲骨，來達到更好的效果。
整個手術的過程，簡化來說，就是在下鼻甲的最前端開了一個小洞，透過這個小洞
1.使用微創螺旋刀把黏膜下肥大的腺體與靜脈叢移除
2.把較為粗大的鼻甲骨移除一部分
反覆由前到後執行這兩步驟，來達到縮小下鼻甲體積的效果。
微創下鼻甲手術的困難點
過去在醫學中心工作時，下鼻甲手術跟耳鼻喉科其他的癌症手術相比，被歸類為小手術，沒有辦法占用手術室太多時間去精雕細琢這樣的手術，大概20分鐘左右就必須要完成鼻中膈加上雙側下鼻甲的手術，更不會有內視鏡來操作這樣的手術。
時間的壓力再加上沒有內視鏡輔助變成鼻甲手術的最大難處，而健保並沒有給付微創螺旋刀的費用，因此使用微創螺旋刀搭配內視鏡需要自費一筆額外的費用。
排除了以上困難點，接下來就是考驗醫師的經驗與技術了。
為了改善出血問題，鼻甲的傷口只能在前方的一個小洞，其他部分的黏膜表面要維持完整；鼻甲的內部會有動脈從鼻甲後方往前走在其中，手術時要盡量避免血管損傷；摘除鼻甲骨時，只有前方小洞，視野相當狹小，因此需要相當的經驗與耐心。
放上手術實際影片，長1:45，讓大家可以更清楚知道手術如何進行 (有少量血水，請斟酌觀看)
傷口小、恢復快、可局麻完成
一切的努力都是值得的。
傳統手術因為傷口又大又長，大部分患者需要全身麻醉來進行手術。術後必須要放置鼻填塞敷料至少三天的時間，整整三天只能完全經口呼吸，有些患者連入眠都相當困難；術後也有較高的出血機率；大傷口後續可能會形成許多結痂，因此需要較多次回診進行鼻部傷口清創。
內視鏡微創螺旋刀手術傷口只在前方一個小開口，術後復原相當快速，隔天即可移除鼻內的填塞敷料暢通呼吸，形成結痂的量跟時間也大幅減少，若是病人可以配合，原則上局部麻醉下即可完成手術。
若有鼻甲肥大造成的鼻塞問題，又擔心傳統手術很辛苦、復原期很長，歡迎來找陳醫師諮詢內視鏡微創螺旋刀手術囉~
後記:
聰明的你應該有發現這個患者的鼻中膈有突起的部分，這個就是鼻中膈彎曲，下面這篇文章我們來聊聊鼻中膈彎曲怎麼處理，看完之後對鼻塞手術會更有概念喔~
